한기장복지재단 후원 회원 신청서

금융기관 및 결제대행사(효성에프엠에스㈜) 제출용

수납업체	사회복지법인 한기장복지재단	수납목적	비지정후원금 ※지정후원금으로 수납하실 경우 하단의 법인사무국 번호으로 연락바랍니다.
대표이사	김희웅	사업자등록번호	101-82-09052
주 소	서울특별시 종로구 김상옥로 30(연지동, 한국기독교연합회관)

◈ 수납업체 및 목적

신 청

정 보

신 청 인

예금주와 관계: (   )

연락처

소 속 명

(회 사 명)

출금일

□10일 □15일 □20일

□25일 □30일

후원금액(월)

□ 1만원  □ 3만원  □ 5만원  □ 10만원  □ 기타(         원)

금 융

거 래

정 보

은 행 명

예금주명

계좌번호

생년월일

(또는 사업자등록번호)

예금주

연락처

기부금 영수증 발급 신청(소득세법 160조의3, 시행령 208조의 3)

신    청

예 □    아니오 □

주    민

등록번호

소득공제영수증 발급을 신청하시는 분만 기입합니다

주    소

소득공제영수증 발급을 신청하시는 분만 기입합니다

신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공 및 월 자동납부에 동의하며, 상기와 같이 한기장복지재단 후원 회원(자동이체)을 신청합니다.

년      월      일

신청인	(인) 또는 서명	예금주	(인) 또는 서명 신청인과 예금주가 다를 경우

◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇

▶ 수집 및 이용목적: 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납, 소득공제 발급 및 국세청 신고

▶ 수집항목 : 성명, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 주민등록번호, 주소

▶ 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

▶ 신청자는 개인정보의  수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇

▶ 개인정보를 제공받는 자 : 효성에프엠에스(주), 금융기관(하단 신청가능은행 참조)

▶ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 자동이체서비스 제공, 자동이체 신규 등록·해지 사실통지, 자동이체 출금동의  확인, 고객센터 운영

▶ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 주민등록번호, 주소

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

▶ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 금융기관 및 효성에프엠에스㈜에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

◈ 자동이체 신청내용

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청가능은행 : 카카오뱅크, 케이뱅크, 신한, KEB하나, 농협, 국민, 우리, 기업, 대구, 새마을, 부산, 신협, 우체국, 경남, 광주, SC, 수협,

전북, 씨티, 제주, 산업, 유안타증권, 삼성증권

사회복지법인 한기장복지재단 TEL.02)6351-7617 FAX.02)998-7665 E-mail. prok10030@hanmail.net

※ 작성 후 팩스로 보내 주시기 바랍니다.